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<携帯レンタル>申込フォーム

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お客様情報

申込者氏名
姓: 名:
フリガナ
姓: 名:
(法人の場合)会社名
フリガナ
個人/法人
個人 法人
男性/女性
男性 女性
生年月日
郵便番号
-
都道府県

請求書送付先住所

マンション名
昼間連絡先 TEL

▲ 2営業日以内に申込確認の電話をします。
申込確認の電話は 5〜8分間です。
■料金 ■宅配日 ■請求方法など確認します。
(TEL 再入力)
E-mail
(E-mail 再入力)
--------------------------------------------
長期(3ヶ月以上)の場合、日本の緊急連絡先を入力してください。
▼ 短期 / 中期(3ケ月未満)は不要です。
--------------------------------------------
緊急連絡先氏名
姓: 名:
緊急連絡先フリガナ
姓: 名:
続柄
兄弟姉妹 親戚 友人 その他
連絡先 TEL
(TEL 再入力)

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申込内容

日本出発日
▲ 日本出発日が利用開始日です。
日本到着日

長期(3ヶ月以上)の場合【帰国予定日】
▲ 日本到着日が利用終了日です。
利用国
レンタル機種

東芝803T(2つ折りのガラケー)
Sony Xperia (スマホ)
Nexus 5X (スマホ)下記のみ選択可能です。
〇 アメリカ - データ定額
〇 ハワイ - データ定額
〇 香港 - データ定額+かけ放題
〇 オーストラリア - データ2000
〇 オーストラリア - データ6000
台数
▲ 取扱手数料 : 1,000円/台
盗難損害補償
対象 未加入
弁償金
加入
免責金
盗難紛失など
機体本体の全損
40,000円 8,000円
目立つ傷など
本体の部分破損
20,000円 4,000円
充電器 4,000円 800円
予備バッテリー 4,000円 800円
充電器ケーブル 1,000円 200円


▲ 短期 / 中期は自動加入(必須)です。
▲ 長期のみ【申込まない】選択可能です。
▲ 盗難損害補償料
短期 : 100円/日
中期 : 1,500円/月
長期 : 900円/月
▼▼▼ オプション(任意)▼▼▼
予備バッテリー
▲ オプション料金(予備バッテリー)
短期 : 100円/日
中期 : 1,500円/月
長期 : 900円/月
データ通信

スマホのみデータ通信が選択可能です。
データ定額(低速 ) 下記のみ選択可能です。
〇 アメリカ
〇 ハワイ
〇 カナダ
〇 メキシコ
〇 アジア周遊
〇 アメリカ大陸周遊
〇 中東アフリカ周遊
〇 ヨーロッパ周遊
〇 世界一周
▲ オプション料金(不課税)
領収書の発行

クレジットカード払いのみ発行が可能です。
▲ コンビニ / 振込は領収書の発行はできません。
▲ オプション料金(領収書)
1通 : 100
▼▼▼ 料金の確認 ▼▼▼
料金を確認してください
   
レンタル日数 :
プラン :
レンタル機種 :
台数 :
盗難損害補償 :
予備バッテリー :
領収書の発行 :
データ通信 :
--------------------
--------------------
取扱手数料 :
レンタル料金 :
盗難損害補償料 :
オプション料金 :
オプション料金 :
円(不課税)
消費税 :
--------------------
--------------------
小計 :
   
▲ 各項目を変更すれば料金が変わります。
******************************
▼ キャンセル ▼
発送前:キャンセル料金:無料
発送後:キャンセル料金:2,000円/台
--------------------------------------------
長期(3ケ月未満で返却の場合):
キャンセル料金:残存期間の月額料金
※ 残存期間 = 3ケ月 - 利用期間
3ケ月以上はキャンセル料金はありません。
--------------------------------------------
▼ 延長 ▼
短期/中期:延長料金:1,000円/日
長期(3ケ月以上):延長料金:ナシ
     

支払方法

▼ 個人の場合、【本人確認】/【支払保証】の為、カード情報が必要です。
法人の場合、カード情報は不要です。
▼ 法人の場合、名刺のコピー が必要です。
支払方法
カード種類
VISA Master JCB AMEX
カード番号
- - -
有効期限
月/
カード名義
▲ 申込者または家族のカードを入力ください。
〇 本人のカード
〇 家族のカード
▲ コンビニ未払いの場合、カードで決済します。

印は必須項目です。

確認事項

以前のご利用回数
領収書の発行
領収書発行 - 申込のみ宛名を入力ください。
領収書の宛名
利用規約への同意
同意する 同意しない
▲ 利用規約を確認の上、同意を選択ください。

質問/要望

質問や要望など、自由に入力してください。
ご質問 / ご要望
■ 申込確認の電話の希望時間帯
■ レンタル機器の郵送先(請求住所と別の場合)
■ 宅配希望日
など自由に入力してください。

▼【申込内容の確認】を押して確認 ▼
▼【申込内容の送信】を押して送信 ▼
2営業日以内に申込確認の電話
申込確認の電話で確認をして申込完了 ▼


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